Dosar 1

27 12 2010

DOSSIER N°1: Douleurs diffuses

Mme C., 51 ans, vous est adressée pour des douleurs diffuses du rachis lombaire et dans les membres
intérieurs, d’horaire mécanique.
Antécédents
– Ulcère duodénal rebelle au traitement par oméprazole (Mopral~).
– HTA modérée.
– Crise de colique néphrétique il y a 6 mois.
– On note que sa sueur qui l’accompagne a été opérée du cou il y a deux ans.
Examen clinique
– TA :15/9 ; FC : 65/mn ; T° : 37,2°C.
– Pas de signe de Localisation ni de syndrome méningé.
– Conscience normale.
– Douleur à la mobilisation du rachis lombaire. Mobilité des hanches et des genoux normale.
– L’examen est normal par ailleurs.
Biologie
– Na : 141 mmol/I, K : 4 mmol/I, RA : 19 mmol/I, CI : 120 mmol/I, P : 70 g/I, Créat : 85 pmol/I, Ca : 3,1 mmol/I,
phosphore : 0,7 mmol/I, PAL normales.
– Hb = 13 g/dl, Pq = 280 000/mm 3, GB = 5 300/mm 3 , Ht = 46 %, VS = 15 mm, EPP : normale.
– Urines des 24 h = 1 I, Ca urinaire = 9 mmol/I, protéinurie = 0.

1) Quels sont les désordres métaboliques chez cette patiente ?
2) Si l’albumine était à 25 g/I, quelle serait la valeur de la calcémie corrigée ?
3) Vous faites un ECG. Quelles anomalies devez-vous rechercher ?
4) Quel traitement symptomatique proposez vous dans l’immédiat, en l’absence d’anomalie à l’ECG ?
5) Quelle étiologie vous paraît la plus probable dans le cas présent ?Justifiez.
6) Quel bilan biologique et radiologique réalisé à distance de l’épisode aigu confirmerait le diagnostic
étiologique ?
7) Votre hypothèse diagnostique est confirmée. Quel est le traitement étiologique ?
8.  Quelles associations pathologiques doit-on systématiquement rechercher dans ce contexte ?

Reponse:
1) Quels sont les désordres métaboliques chez cette patiente ? (15)
• hypercalcémie, hypophosphorémie…………………………………….10
• Acidose métabolique probable…………………………………………….5
2) Si l’albumine était à 25 g/I, quelle serait la valeur de la calcémie corrigée ? (5)
• Calcémie corrigée (mmol/I) = calcémie + (40-albuminémie) x 0,02.
• Calcémie corrigée (mmol/I) = 3,1 + (40-25) x 0,02 = 3,1 + 15 x 0,02 =3,1 + 0,3 = 3,4…………………5
3) Vous faites un ECG. Quelles anomalies devez-vous rechercher ? (10)
• Tachycardie …………………………………………………………………………2
• Raccourcissement de l’espace QT………………………………………………3
• Inversion des ondes T …………………………………………………………….3
• Allongement du PR …………………………………………………………………2
• Troubles du rythme (ESV et ESA)……………………………………………..NC
4) Quel traitement symptomatique proposez-vous dans l’immédiat, en l’absence d’anomalie à
l’ECG? (15)
• Devant une hypercalcémie sévère (> à 3 mmol/I) bien tolérée sur le plan viscéral
• Hospitalisation en urgence……………………………………………………………………..3
• Réhydratation et rééquilibrage hydro-électrolytique par voie parentérale au début puis par usage de
boissons abondantes accompagnées d’apports sodés……………………………..,……,.3
• Calcitonine 4 à 8 UI/kg/j en 3 injections par jour (SC) au début puis relais si besoin par : ………….3
– biphosphonates, pamidronate (Arédia®) en perfusion unique (30 à 60 mg) I VL…………….3
• Antalgiques si besoin…………………………………………………….NC
• Surveillance : conscience, pouls, tension artérielle/4 h, diurèse/24 h, ionogramme, urée, créatinine,
calcémie/24 h…………………………………………………………..3
5) Quelle étiologie vous parait la plus probable dans le cas présent ?Justifiez. (15)
• Hyperparathyroïdie primitive par adénome parathyroïdien ………………………….4
• Hyperparathyroïdie primitive
– hypercalcémie sévère (> 3 mmol/I) . ……………………………………………..2
– hypophosphorémie (< 0,85 mmol/I) ……………………………………………..2
-acidose métabolique…………………………………………………………………….1
– absence d’arguments pour une hypercalcémie d’origine néoplasique (normalité de l’examen clinique,
pas d’AEG, NFS, VS, EPP normales) ………………………………………………2
• Adénome
– argument de fréquence (80 % des cas) …………………………………2
-terrain (femme d’une cinquantaine d’années, ATCD familiaux de chirurgie cervicale) ……………..2
6) Quel bilan biologique et radiologique réalisé à distance de l’épisode aigu confirmerait le
diagnostic étiologique ? (20)
• Biologie
– bilan phosphocalcique sanguin et urinaire sur 3 jours …………………..4
– PAL et hydroxyprolinurie…………………………………………………………2
-dosage radio-immunologique de la PTH 1-84 ………………………………..3
-AMPc sanguin et urinaire…………………………………………………………..NC
Dossiers de rhumatologie
• Radiologie
-bilan d’hyperparathyroïdie
. radiographies standard du rachis lombaire, du bassin, des mains, du crâne et du panoramique
dentaire ………………………………………………………………………………………..5
– recherche adénome parathyroïdien
. échographie cervicale …………………………………………………………………….3
. si besoin scanner cervical, scintigraphie au MIBI ………………………………..2
. cervicotomie exploratrice……………………………………………………………….1
7) Votre hypothèse diagnostique est confirmée. duel est le traitement étiologique? (10)
• Exérèse chirurgicale de l’adénome parathyroïdien………………………………..5
• Examen histologique extemporané de la pièce opératoire (0 si oubli)……….4
• Substitution calcique post-opératoire afin d’éviter hypocalcémie secondaire ……1
• L’intervention devra avoir lieu plus de trois semaines après la perfusion d’Arédia~, en raison du risque
d’hypocalcémie postopératoire (période de rémanence du traitement)……………NC
8.  Quelles associations pathologiques doit-on systématiquement rechercher dans ce
contexte? (10)
• Hyperparathyroïdie familiale et néoplasie endocrinienne multiple …………………10
Remarques
1. La calciurie normale est comprise entre 2,5 et 7,5 mmol/24 h. Dans l’hyperparathyroïdie, la calciurie est
très variable, pouvant étre tantôt élevée (conséquence de l’ hypercalcémie), tantôt basse (due à
l’augmentation de la réabsorption tubulaire de calcium sous l’effet de la PTH).
2. Devant une hypercalcémie mal tolérée sur le plan viscéral (confusion, troubles du rythme, insuffisance
rénale…), une hospitalisation d’urgence en réanimation avec scope et diurèse forcée s’impose.
3. Le dosage de l’AMPC urinaire n’est plus nécessaire depuis le développement du dosage radioimmunologique
de la PTH 1-84.


Acțiuni

Information

11 responses

28 12 2010
nicoleta

buna
in primul rand vreau sa-ti multumesc pentru toate informatiile pe care le-ai postat pentru ca sunt foarte folositoare si in speranta de a nu te stresa as vrea sa te intreb unde as putea gasi mai multe cazuri clinice si daca sunt utile cele de pe laconferencehipocrate pentru a ma pregati pentru ecn. multumesc

1 01 2011
internatfranta

salut. Ma bucur ca consideri aceste informatii folositoare. Cazurile de pe hippocrate sunt foarte folositoare. Legat de alte cazuri, in Franta exista o multime de carti doar cu cazuri, problema este ca in Romania e un pic mai dificil sa ti le procuri. De asemenea mai exista cazuri prezentate pe tot felul de site-uri, dar n-am gasit un site care sa contina doar cazuri.

14 01 2011
Andreea

Buna…poti sa-mi spui te rog frumos daca noi strainii trebuie sa dam examenul intr-un oras anume, sau daca putem sa alegem in care centru universitar vrem sa dam dintre cele mentionate. Multumesc frumos!

14 01 2011
internatfranta

Salut! anul trecut in principiu ar fi trebuit sa dam la Lyon examenul, dar aproape toti am facut o cerere pe care am atasat-o dosarului sa dam la Paris si ni s-a aprobat la toti. Nu stiu sa-ti spun in acest an daca in principiu romanii dau la Lyon sau alt oras, dar daca ai preferinte poti face o cerere sa dai in alt centru.

24 03 2011
Alexandra

cum e examenul? pentru ca unii spun ca e foarte greu si sunt foarte multe sanse sa nu ajungi sa faci ce-ti doresti.
cum e viata de medic rezident acolo?
foarte buna treaba asta cu blog-ul … jos palaria!😉

19 07 2011
Andreea

Salut!

Am reusit si noi sa trecem cu bine peste examenul din Franta, asa ca acum asteptam luna septembrie pentru a vedea unde vom fi repartizati. Dupa cum bine stii, ca sa putem sa ne alegem postul si centrul universitar in septembrie, trebuie sa trimitem o adeverinta care sa ateste ca am terminat facultatea (ciclul 2, cum e la ei). Si acum vine intrebarea: ce trebuie sa cuprinda adeverinta ca sa fie valida (in conditiile in care dupa cum bine stii, licenta inca nu am dat-o)? Ai pastrat cumva un model din anii trecuti?

Multumesc frumos!

28 07 2011
internatfranta

Felicitari pentru examen. Dupa cum am mai zis vei primi in plicul cu rezultatele oficiale si ce trebuie sa contina exact adeverinta. Nu imi mai aduc exact aminte, dar in mare sunt chestii similare cu adeverinta din primavara. Nu am pastrat modelul, daca l’as fi pastrat l-as fi postat deoarece e destul de multa lume care ma intreaba de el. Voi incerca sa caut sa vad daca nu il am cumva scanat, dar sincer chiar nu cred.

15 02 2013
elena

Buna ,pentru cererea de solicitare sa susutinem ecn in paris ai trimis de la inceput cu toate actele?poti sa imi spui cun ai scirs ?multumesc

19 03 2013
internatfranta

am trimis de la inceput cu toate actele, am facut o cerere simpla la calculator in care am mentionat eu subsemnata, numele, doresc sa sustin ecn la centrul din paris din motive de transport etc…nu mai stiu exact ce am scris dar oricum ceva de genu

2 04 2012
corina

buna,

imi poti spune la cat timp dupa ce s-a incheiat cu depunerea dosarelor ai primit confirmarea de participare la examen? in 31 martie s-a incheiat depunerea si nu stiu la ce sa ma gandesc; ori intarzie ei cu chemarea, ori nu mi-a ajuns mie dosarul. multumesc

21 10 2013
Alina

Adaugi te rog site-ul hipocrate unde sunt cazuri clinice?

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